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Name(中/英文姓名)* Rank(職務)*

 
D.O.B(出生日期)* P.O.B(出生地)
ID No(身份證號碼)* TEL(電話)*
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Address(家庭地址)
Kin/Name(親屬姓名) Relationship(關系)  
Weig體重(kg) Heigh身高(cm)  
Ag年齡 Blood type血型  
Education(畢業學校/時間/專業) Disgree(學歷)  

CERTIFICATES

Certificates Typ

(證書名稱)

Number

(證書號碼)

Date/Place of issue

(簽發日期/地點)

Expired Date

(期滿日期)

Seaman’s Book(海員證)

Seaman’s Record Book(服務簿)

Passport(護照)

Competency Certificate(適任證書)

GMDSS Certificate(GMDSS證書)

Other License/Certificate(其它證書)

DETAILS OF COURSE/CERTIFICATES 專業培訓情況

Item(項目)

Number(證件號碼)

Expired Date

(期滿日期)

Basic Safely Training (基本安全培訓合格證)

Survival Craft and Rescue Boats (救生艇、筏培訓合格證)

Fire-Fightng Training (精通高級消防培訓合格證)

Medical First Aid (精通急救培訓合格證)

Medical Training (船上醫護培訓合格證)

Security Officer Training (船舶保安員培訓合格證)

Security awareness Training (保安意識培訓合格證)

Security duties Training(保安職責培訓合格證)

Basic training for oil and chemical tanker(油化船基本培訓合格證)

Advanced training for oil tanker(油船高級培訓合格證)

Previous Sea ExperienceLast vesselfirst)海上資歷(近五艘船舶)

Ship’s Name

船名

Rank

職務

Sign-on Date

上船日期

Sign-off Date

下船日期

VSL Type/GRT

船舶類型/總噸

M/E Type/BHP

主機型號/馬力

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